Cochabamba, pese a ser unos de los pocos departamentos de Bolivia que presentó un plan de salud mental, no cuenta con un presupuesto específico para la salud mental. El único Hospital Psiquiátrico del departamento ahora es privado y lucha por mantener sus precios. Los seguros de salud tienen limitaciones para dar medicamentos y dosis adecuadas, y las familias que no cuentan con seguro invierten entre 600 y 3.000 bolivianos en los tratamientos. Las que no tienen los medios, lidian como pueden con las enfermedades.
Edición 96. Lunes 31 de julio de 2023.
Jaime L.Q. tiene esquizofrenia o, como él afirma, dicen que tiene. Todo comenzó a sus 20 años, cuando tuvo una discusión violenta con sus vecinos y su familia no supo qué hacer. Ha estado internado cuatro veces en el Hospital Psiquiátrico San Juan de Dios de Cochabamba. Va a templos a rezar. Camina por el bosque con audífonos para alejar una voz amenazante que un día nació en su cabeza y ya no lo quiso abandonar.
Desde la pandemia de Covid-19, el número de personas con enfermedades mentales ha aumentado en el mundo. Y Cochabamba, pese a ser uno de los pocos departamentos de Bolivia que presentó un plan de salud mental, no cuenta con un presupuesto específico para éste. El único Hospital Psiquiátrico del departamento ahora es privado y lucha por mantener sus precios. Mientras tanto, los seguros de salud tienen limitaciones para dar medicamentos y dosis adecuadas, y las familias que no cuentan con seguro invierten entre 600 y 3.000 bolivianos en los tratamientos. Las que no tienen los medios, lidian como pueden con las enfermedades.
La pandemia, los casos, los recursos y el plan departamental
La pandemia de Covid-19 se llevó más de tres millones de vidas en el continente americano, además de influir en un retroceso histórico de la economía, el aumento del desempleo y la pobreza en general. No ha sido todo, también ha tenido terribles efectos en la salud mental de la población.
Según la Organización de Naciones Unidas (ONU), antes de la pandemia unos mil millones de personas ya vivían con algún trastorno mental, siendo el 82 por ciento de esta población de los países de renta media y baja. Sin embargo, la pérdida de seres queridos, la inseguridad financiera, el desempleo y el sentimiento de aislamiento, sumados al hecho de que los servicios de atención fueron interrumpidos, incrementaron los casos de trastornos mentales y agudizaron los ya existentes.
Sólo en 2020, en América Latina y el Caribe los trastornos depresivos aumentaron en un 35 por ciento y los trastornos por ansiedad en un 32 por ciento. Además, ocho de cada 10 personas con una enfermedad mental grave, incluida la psicosis, no recibieron tratamiento.
Y aunque la mayoría de la población fue afectada por la pandemia, existen factores de género, edad, origen y diversidad sexual que influyeron en su grado de vulnerabilidad. El personal médico de primera línea, las mujeres, los pueblos afrodescendientes, personas LGBTQ+, en situación de pobreza y quienes ya tenían condiciones mentales preexistentes, presentaron más síntomas relacionados a enfermedades mentales durante ese periodo.
Lo que debería destinarse a la salud mental
En 2020, el Instituto de Investigaciones en Ciencias del Comportamiento de la Universidad Católica Boliviana (IICC-UCB) demostró mediante un estudio que incluyó más de 1.500 muestras que el 93 por ciento de la población boliviana presentaba alguna patología mental o impacto psicológico debido a la pandemia.
Vivir en áreas alejadas, en hacinamiento, alquiler o cargar con la mayor parte de los trabajos del hogar, sumado todo esto al temor de contagiarse o contagiar el coronavirus causaron un incremento en los cuadros depresivos, de ansiedad y estrés en el país.
Frente al incremento de casos de enfermedad mental se necesita contar con políticas nacionales reflejadas en una ley, un plan o estrategia y recursos tanto humanos como económicos. Pero en todo ello Bolivia estuvo desprotegida. El plan que debía servir durante la pandemia fue criticado en 2022 y ahora, en julio de 2023, el Ministerio de Salud lo ajusta para poder aplicarlo. Y desde hace años se ha hecho notar que dar un 0.2 por ciento a la salud mental resulta insuficiente.
La Comisión Lancet sobre Salud Mental y Desarrollo Sostenible sugiere asignar al menos el 5 por ciento del gasto total en salud a los servicios de salud mental cuando se trata de países de ingresos bajos y medianos; y el 10 por ciento cuando se trata de países de ingresos altos. Pero, Bolivia rompe este esquema al asignar apenas el 0.2 por ciento, el porcentaje más bajo de la región.
Y aunque se puede pensar que al ser un país de renta baja lo más prudente es priorizar otras áreas, invertir en salud mental puede significar un ahorro e incluso una inversión.
La presidenta de la Comisión de Alto Nivel sobre Salud Mental y Covid-19 de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), Epsy Campbell, asegura que las inversiones en salud mental generan rendimiento financiero.
| “Por cada dólar invertido en ampliar el tratamiento para la depresión y la ansiedad se obtiene un rendimiento de cuatro dólares en mejor salud y capacidad para trabajar”, explica Epsy Campbell, presidenta de la Comisión de Alto Nivel Sobre Salud Mental y Covid-19 de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). |
Más y más casos para atender
Cochabamba tiene un único psiquiátrico llamado Hospital Psiquiátrico San Juan de Dios. Su directora médica, Grace Camacho, y los psiquiatras de la Caja Nacional de Salud Víctor Manzano y de la Caja Petrolera de Salud Denis Vargas coinciden en que los trastornos mentales más frecuentes en Cochabamba son la depresión, la ansiedad y el consumo de sustancias.
De acuerdo a información facilitada por la Secretaría Departamental de Salud, entre 2020 y 2021 se incrementaron en Cochabamba los casos de los episodios depresivos en un 134 por ciento, los de ansiedad en un 109 por ciento y los psicóticos en un 405 por ciento.
Según el Sistema Nacional de Información en Salud y Vigilancia Epidemiológica (SNIS-VE), que registra los casos atendidos en centros del sistema público de salud, en Cochabamba se reportaron 8.763 nuevos casos de trastornos mentales en 2020 y para 2022 se incrementaron a 15.988.
Si de cifras se trata, la directora médica del Hospital San Juan de Dios, Grace Camacho, contó: “Antes de la pandemia teníamos una afluencia de 10 mil a 11 mil pacientes, que ha subido durante los años 2019 y 2020. Ahora estamos llegando a alrededor de las 13 mil y 14 mil atenciones al año”.
El plan departamental de salud y las falencias de Cochabamba
El año pasado, la Gobernación de Cochabamba presentó el Plan Integral de Salud Mental 2022-2026, elaborado con apoyo técnico de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Con él se busca reforzar la atención en centros de salud de primer nivel y capacitar a médicos generales para que éstos puedan diagnosticar los trastornos mentales.
El plan, basado en el Programa para Superar la Brechas en Salud Mental (mhGAP) de la OMS, busca disminuir progresivamente las internaciones para poder atender a las personas con enfoque comunitario y de manera ambulatoria, es decir durante el día y en contacto con su familia.
Entre las observaciones que hace el plan a la situación de Cochabamba está la centralización de los servicios de salud mental en las ciudades.
| Existen 23 centros de atención ambulatoria en Cochabamba, administrados por ONG, organizaciones religiosas, hospitales públicos y seguros de corto plazo, pero casi el 80 por ciento está en el área urbana. La mayor carga recae en el Hospital Psiquiátrico San Juan de Dios y en los seguros de corto plazo. Sólo el nueve por ciento de las consultas se realiza en hospitales públicos. |
Tomando en cuenta a psiquiatras, psicólogos, médicos sin especialidad, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales y enfermeros, Cochabamba tiene 15.5 trabajadores dedicados a la salud mental por cada 100 mil habitantes. Arriba del promedio de 10.3 por 100 mil habitantes registrado por la OPS en 2017.
El problema es que la mayor parte de este personal son psicólogos y enfermeros, quienes a diferencia de los psiquiatras, no tienen la facultad de recetar medicación ni están necesariamente especializados en tratar enfermedades mentales.
Existen 1.92 psiquiatras, 0.49 médicos no especialistas en psiquiatría, 2.71 enfermeros, 6.26 psicólogos, 3.64 trabajadores sociales y 0.44 terapeutas ocupacionales por cada 100 mil habitantes. Sin contar a los profesionales del sector privado.
En total, Cochabamba cuenta con 39 psiquiatras para atender a una población de más de dos millones de personas. El 13 por ciento está dedicado exclusivamente al sector público; 46 por ciento trabaja para ONG o de forma privada; y el 18 por ciento restante para ambos sectores.
Propuestas del Plan Departamental de Salud Mental
El Plan Integral de Salud Mental de Cochabamba busca que la atención de los pacientes en hospitales psiquiátricos sea cada vez menor, ya que se ha comprobado que las internaciones de larga estancia deterioran la salud de las personas.
En su lugar propone un enfoque comunitario, es decir, tratar a las personas de forma ambulatoria y sin que pierdan el contacto con su comunidad, familiares y amigos. Por eso busca capacitar a los médicos del primer nivel para conseguir diagnósticos tempranos y evitar la evolución de enfermedades graves en el futuro.
El plan también busca generar lineamientos para la elaboración de políticas y leyes favorables a la salud mental, y la creación de centros de salud mental comunitarios y/o hospitales para invertir más esfuerzos en prevenir este tipo de enfermedades.
Se busca darle prioridad a la implementación de un modelo de atención de salud mental familiar, comunitaria e intercultural; y desarrollar programas de promoción de salud mental y de prevención de trastornos mentales.
También plantea el diseño de un plan para la prevención del suicidio y, en su momento, propuso la creación de la ahora Subunidad de Salud Mental del Servicio Departamental de Salud (Sedes).
El plan busca que el primer y el segundo nivel administrados por los municipios; y el tercer nivel administrado por la Gobernación de Cochabamba trabajen juntos.
“Armar esto implica muchas situaciones, porque ya no es una idea estatal, podemos trabajar con el plan, pero para eso es necesario que se vayan adhiriendo los municipios”, menciona Walter Tarifa Rodríguez, director de Gestión Hospitalaria de la Gobernación de Cochabamba.
Sin embargo, el secretario de Salud del Municipio de Cercado, Aníbal Cruz, consultado sobre qué acciones toma su municipio en materia de salud mental, indicó que ésta es enteramente responsabilidad de la Gobernación.
“No es nuestra competencia”, aseguró la autoridad: “Hay mucho que podríamos hacer por la salud mental, pero no lo hacemos por incompatibilidad de competencias».
La Secretaría de Salud del Municipio de Cochabamba, pese a que ya no dispone del fondo de emergencia por la crisis sanitaria ocasionada por el coronavirus, ha visto un incremento gradual de su presupuesto. Pasó de un presupuesto anual de 184 millones de bolivianos en 2021 a 208 millones en 2023.
Sin embargo, consultado sobre qué cantidad del presupuesto está destinada a salud mental, Cruz respondió que no hay un monto específico para la salud mental.
Y sobre dónde puede acudir la población ante una enfermedad mental dentro del municipio, Cruz refirió: “Los médicos generales están capacitados para diagnosticar las enfermedades mentales y entonces derivar al Hospital Viedma (…), la salud mental le compete al tercer nivel”.
«No hay un monto específico para la salud mental»
El departamento de Cochabamba es el tercero en importancia y población en Bolivia. Cuenta con más de dos millones de habitantes y el presupuesto de la Gobernación destinado a salud este año es de 666.906.062 bolivianos, de los cuales no existen datos desagregados para salud mental.
“El porcentaje del presupuesto destinado a salud abarca el 54 por ciento de lo que recibe la Gobernación, más de la mitad”, aseguró Tarifa.
Sin embargo, consultado sobre la cifra destinada a salud mental, la respuesta fue: “No hay un monto específico para salud mental. Cuando hablamos de salud hablamos de todo lo que es salud”.
Como Tarifa, el exsecretario departamental de Salud a.i. José de la Fuente y la exsecretaria titular de la misma instancia, Daysi Rocabado, indicaron que no existe un presupuesto específico.
“No hay un monto específico para salud mental, la atención para las distintas patologías sale del monto global de los hospitales”, afirmó Rocabado.
Según el Plan Departamental de Salud Mental, actualmente el único presupuesto asignado a salud mental es el destinado al convenio con el Hospital Psiquiátrico San Juan de Dios.
“En el Plan Operativo Anual (POA), el único presupuesto destinado al área de Salud Mental va directamente al único hospital psiquiátrico del Departamento, bajo el marco de un convenio directo entre la Gobernación Departamental y el nosocomio”, refiere el documento.
Consultado por ese monto, José de la Fuente señaló: “El San Juan de Dios nos cuesta como 10 millones de bolivianos anuales, tenemos más de 100 personas trabajando ahí”.
También existe otro gasto para el pago del sueldo de los dos psiquiatras que brindan atención en el Hospital Clínico Viedma, la única opción gratuita a la que pueden acceder las personas afiliadas al Sistema Único de Salud (SUS) en el departamento.
No obstante, Tarifa no quiso proporcionar los sueldos de los mismos y tampoco existe una escala salarial de acceso público del Hospital Viedma, así que ese dato es desconocido.
Por lo tanto, el único dato concreto de inversión en salud mental de la Gobernación son los 10 millones que destina a personal y partidas de medicamentos y alimentación en el Hospital San Juan de Dios.
Redondeando, 10 millones corresponde al 1.50 por ciento del presupuesto en salud de la Gobernación y el 1 por ciento del presupuesto total de 1.013.390.488 bolivianos anunciado el 28 de abril durante la audiencia de la rendición pública de cuentas inicial 2023.
Además, Cochabamba sigue teniendo poco personal destinado a la salud mental y se encuentra concentrado en las ciudades. Hay aproximadamente dos psiquiatras por cada 100 mil habitantes, y no se cuenta con una red exclusiva de salud mental que permita el trabajo conjunto de los tres niveles hospitalarios.
Como se habrá podido ver en la primera parte de este reportaje: La cantidad de personas con enfermedades mentales se disparó. Y a pesar de que Cochabamba es uno de los pocos departamentos de Bolivia que cuenta desde el 2022 con un plan departamental para la salud mental, no tiene un presupuesto destinado exclusivamente a ésta área de atención en la salud por parte de la Gobernación; aunque supuestamente el único hospital psiquiátrico de este departamento recibe 10 millones de bolivianos. La Alcaldía de Cercado asegura que no tiene competencia al respecto.
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El único psiquiátrico de Cochabamba
El Hospital Psiquiátrico San Juan de Dios fue fundado por la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios y es el único de su tipo en el departamento de Cochabamba. Tiene un convenio con el Estado boliviano desde 1992, que le dota de ítems para psiquiatras, enfermeros, personal de mantenimiento, oficina; así como partidas de alimentación, medicación y textiles.
Este convenio le permite a la orden brindar consultas a precios especiales y obtener medicamentos de buenas líneas farmacéuticas a la mitad de lo que costaría en una farmacia comercial.
El acuerdo también sirve para la atención de los 76 internos permanentes que tiene el hospital desde hace años; aunque no cubre todos los gastos de estas personas porque cuando necesitan algún tipo de cobertura como, por ejemplo, una prótesis, el gasto lo debe hacer el psiquiátrico con sus propios ingresos, buena parte proveniente de la consulta externa.
“En general el convenio es para esos pacientes. Todo lo que nos manda la Gobernación se destina a ellos. Los ítems están destinados ahí y algunos a consulta externa, lo que nos permite atender a la población en general”, explica Franz Villarroel Gonzales, gerente del hospital.
Sin embargo, desde hace años se han suscitado recortes y tensiones con algunas autoridades departamentales que buscaban no renovar el convenio.
En 2018 la administración del hospital denunció que la Gobernación les había reducido el monto del convenio en 200 mil bolivianos, y que estaban en situación crítica.
Villarroel, al respecto, explica que muchas veces tienen que acomodarse a la disponibilidad de recursos de la Gobernación y que el presupuesto brindado en comparación a cinco años atrás es aún menor.
“Nosotros de manera particular tenemos nuestros estados financieros, sin tomar en cuenta todo lo que nos manda la Gobernación, gastamos al mes más o menos unos 600 mil bolivianos”, resalta Franz Villarroel, gerente del Psiquiátrico San Juan de Dios.
Todo esto empujó a que el psiquiátrico cambiara de rumbo hace poco y modificara su figura a la de hospital privado.
“Cuando empezamos a trabajar con el licenciado en la propuesta de hospital privado, es donde nos dimos cuenta de que nosotros somos los responsables de mantener nuestro hospital, de vender los servicios”, relata Luis Sánchez, hermano y representante de la Orden Hospitalaria San Juan de Dios en Cochabamba.
El giro comenzó a darse en 2018, posibilitado gracias a una donación de la Orden Hospitalaria San Juan de Dios, que elige a uno de los centros que tiene alrededor del mundo para impulsarlo mediante subvenciones y préstamos.
Actualmente, el Hospital ofrece consultas externas por 87 bolivianos, internaciones generales a 109 bolivianos y ha inaugurado hace poco el servicio de terapia intermedia a un costo diario de 250 bolivianos para aquellas personas que pueden pagar por una estancia un poco más cómoda, lo que les permite generar más ingresos.
El dinero que produce el psiquiátrico se emplea en mantenimiento, pago de servicios y los sueldos del personal que contrata el hospital adicionalmente a los profesionales que financia la Gobernación.
¿Qué cambia ahora que el hospital es privado?
De momento casi nada, ya que convertir la figura a hospital privado tan sólo se hizo para cambiar la visión del psiquiátrico sobre cómo debía administrarse.
El hospital ahora tiene más solvencia, pero sigue dependiendo del convenio con la Gobernación para poder brindar consultas y medicamentos a bajo costo.
“El favorecido perdería mucho si el convenio no se firmara (…) los 76 pacientes se los puede llevar a otro lugar no especializado, pero de las 1.500 personas que vienen acá mensualmente a consultas por 87 bolivianos,si llegaran al día siguiente de romper el convenio con la Gobernación, tendríamos que cobrarles 250”, reflexiona Sánchez
“Nuestros precios dependen del convenio, si el convenio me saca la ayuda (sic), tengo que cobrar más y desfavorece a la población”, termina.
El 2020 fue cuando más peligró la firma del convenio, por algunas autoridades que consideraban que el monto destinado al psiquiátrico era demasiado elevado.
“Para esas personas lo que nos mandan lo ven como mucho dinero, pero al momento de administrar, al momento de alimentar, de comprar todo lo que se necesita, esa plata no alcanza”, afirma Franz Villarroel, gerente del Psiquiátrico San Juan de Dios
Consultado por los 10 millones de bolivianos que las autoridades y ex autoridades del Servicio Departamental de Salud declaran dar al hospital, Villarroel menciona que este monto no es directamente administrado por el Psiquiátrico. “No nos dan nada en efectivo, la planilla de sueldos la manejan ellos. El personal les cuesta a ellos ese monto”, explica.
La nueva perspectiva de hospital privado y recientes ganancias tras la pandemia le ha permitido al hospital no depender tanto del financiamiento estatal como antes, y ha emprendido refacciones y mejoras en sus instalaciones.
“La pandemia ha sido una etapa muy dura, sin embargo nos ha ayudado a crecer”, asegura Villarroel: “De 500 consultas que se hacíamos al mes, ahora tenemos aproximadamente 1.500. En total hay alrededor de 16 mil consultas al año que ayudamos a soportar al sistema de salud en Cochabamba”.
También utilizan los recursos generados para su fondo social, que les permite ayudar a los 76 pacientes permanentes en tratamientos que el Estado no cubre. Por ejemplo, cirugías de cadera o rodilla, medicamentos que no se encuentran en la Lista Nacional de Medicamentos Esenciales (Liname) e incluso funerales, ya que se trata de adultos mayores y en situación de abandono.
“Tenemos una unidad de trabajo social, que está viendo permanentemente que los atiendan. Hay muchas cosas en las que nos ayuda el Hospital Viedma, pero hay muchas otras cosas que no cubre el SUS”, lamenta Villarroel.
Así, el único psiquiátrico de Cochabamba es hoy privado; aunque recibe apoyo económico de la Gobernación. De otro modo tendría que cobrar un monto mayor por consulta y otros ítems. Gasta, al margen del dinero que recibe de apoyo, unos 600 mil bolivianos cada mes.
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Escrito porÁlvaro Montoya Ortega para Guardiana.
Foto portada: Hospital Obrero N° 2, Caja Nacional de Salud, en Cochabamba.
*Este es el segundo de seis reportajes sobre la salud mental y es un trabajo colaborativo de la Red de Medios de Investigación, conformada por La Brava, Guardiana, La Nube y Acceso Investigativo.
Puedes leer el primer reportaje en:
Bolivia no está preparada para la creciente demanda de atención en salud mental
